Đã hai năm trôi quan kể từ ngày virus từ Trung Quốc lan ra cho khắp thế giới khiến các chuyên gia ung thư học không thể "hội tụ để học hỏi công phu võ nghệ" của nhau. Giới y khoa phải nhờ sự tiến bộ vượt bậc của công nghệ thông tin để có thể gia tiếp với nhau. Các hội thảo "online" hoặc "virtual" đã trở nên quen thuộc, có những mặt dở hơn "face to face" nhưng cũng có vô số những điều hay hơn.
Một là: Kết hợp erlotinib với bevacizumab vẫn chưa đem lại sự cải thiện OS so với chỉ điều trị erlotinib. Đó là kết luận của nghiên cứu pha III BEVERLY được trình bày tại ESMO 2021
Nghiên cứu gồm các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 4 có EGFR (+) chia làm 2 nhánh:
Nhánh 1 (n=80): erlotinib/ bevacizumab
Nhánh 2 (n=80): erlotinib
Kết quả cho thấy PFS của nhánh 1 cải thiện so với nhánh 2 với mPFS 15.4 sv 9,6 tháng
ORR 71.3% SV 53.8 %
OS có cải thiện về "con số" 33.2 sv 22.8 tháng nhưng lại không có ý nghĩa thống kê
(p=0.132)
Bàn luận:
1. Phối hợp erlotinib (hay EGFR TKI thế hệ đầu) với bevacizumab (hay các thuốc chống sinh mạch) là niêm hy vọng làm cho các EGFR TKI có hiệu quả tốt hơn để sau khi thất bại, bệnh nhân còn có cơ hội điều trị bước 2 với osimertinib. Vì vậy các nghiên cứu này luôn hướng tới kết qua PFS cải thiện chênh lẹch so với chỉ điều trị EGFR TKI thế hệ 1-2 ít nhất là 10 tháng của nhánh kết hợp so với nhánh đơn dược TKI thế hệ cũ thì mới chứng tỏ là "qua mặt" osimertinib được!
Beverly chỉ chứng tỏ chênh lệch PFS= 15.4 - 9.6 = 5.8 tháng một con số không mấy ấn tượng nếu so với FLAURA đã làm 18.9 - 10,2 = 8.7 tháng. Cho nên phối hợp bevacizumab và erlotinib chưa thể thay thế osimertinib được.
2. BEVERLY đâu phải là nghiên cứu duy nhất? Đúng vậy! Bây giờ thử điểm lại tất cả những nghiên cứu kết hợp TKI cũ với chống sinh mạch thử xem.
Rõ ràng là các nghiên cứu theo bảng trên cũng tương tự hoặ kém hơn BEVERLY. Thành ra đến đây chúng ta nên nghĩ đến osimertinib vẫn là lựa chọn thích hợp nhất cho bước 1. Vậy có cách nào làm cho osimertinib tốt hơn hay không? Thử kết hợp osimertinib với chống sinh mạch?
Hai là: thất bại bất ngờ của việc kết hợp osimertinib với bevacizumab. Đó là kết quả bước đầu của nghiên cứu WJOG9717L
Nghiên cứu gồm 122 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, IV có đột biến EGFR, chia làm 2 nhánh:
Nhánh 1: osimertinib 80mg/ bevacizumab
Nhánh 2: osimertinib 80mg
Kết quả: Không có sự cải thiện nào về PFS, OS, ORR của osimertinib/ bevacizumab trong nghiên cứu này.
Bàn luận:
Kết quả bất ngờ này khiến các nhà nghiên cứu phải tìm ích lợi của nhánh osimertinib từ các phân nhóm
exon 19, không hút thuốc. Nhưng còn quá sớm để kết luận.
Không chỉ có nghiên cứu này, các nghiên cứu khác kết hợp osimertinib với chống sinh mạch cũng cho kết quà tương tự.
Ba là: Các nghiên cứu khắc phục tình trạng kháng osimertinib thứ phát đang nhích dần từng bước. Đó là kết quả của các nghiên cứu dựa trên các tác nhân nhắm trúng đích có cơ chế đặc biệt.
Patritumumab Deruxtecan là một loại thuốc kháng thể đơn dòng chống lại HER-3 đã chứng minh có hiệu quả trên những bệnh nhân kháng EGFR TKI thế hệ 1-2 và ngay cả kháng với osimertinib qua nghiên cứu U 31402-A-U 102 với tỉ lệ đáp ứng lần lượt là 36% và 37%.
Bàn luận:
HER-3 có biểu hiện ở 85% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ và không được xem là molecular target và biến đổi gene HER-3 cũng không được xem là nguyên nhân kháng EGFR TKI cho nên với kết quả này thật khó diễn giải lý do! Tuy vậy, ý nghĩa lâm sàng của nó thật lớn vì đã giúp cho 37% trường hợp kháng EGFR TKI có cơ họi tiếp tục đáp ứng mà không cần điều kiện về dấu sinh học.
Phối hợp amivatanab với lazetinib giúp các bệnh nhân kháng osimertinib có thêm 36% cơ hội đáp ứng. Đó là kết quả của nghiên cứu pha 1 CHRYSALIS.
Bàn luận
1. Không giống các EGFR TKI thế hệ cũ có cơ chế kháng thuốc "đơn giản" (60% là T790M), osimertinib có cơ chế kháng thuốc quá đa dạng khiến việc theo đuổi các thuốc điều trị sau osimertinib trở nên vô cùng khó khăn.
2. Nhưng không phải cứ tìm ra nguyên nhân kháng thuốc là có thể giải quyết được. Đôi khi có thể dùng các thuốc không theo nguyên nhân kháng thuốc nhưng kết quả lại tốt.
Trường hợp Patritumumab Deruxtecan là một thuốc kháng HER-3 nhưng lý do kháng thuôc lại không phải do biến đổi gene HER-3.
Phối hợp amivatanab với lazetinib cũng vậy. Amivatanab kháng EGFR lẫn MET, lazetinib là EGFR TKI thế hệ 5, sự kết hợp này khắc phục được kháng osimertinb ngay cả bệnh nhân không có biến đổi MET.
Bốn là: Đột biến EGFR exon 20 insertions 20 trước kia được xem là đột biến kháng thuốc nay đã tìm ra cách khắc phục. Đó là kết quả của các nghiên cứu EXCLAIM với thuốc morbocetinib và WUKONG với thuốc DZD 9008
Nghiên cứu EXCLAIM
EXCLAIM là 1 nghiên cứu pha1/2, cohort 5 gồm 20 bệnh nhân có EGFR(+) ins20 đã từng đáp ứng hoặc không tiến triển trong vòng 6 tháng với các EGFR TKIs.
ORR khi được điều trị bước 2 với mobocertinib là 40% và DoR là 13.3 tháng.
WUKONG là nghiên cứu pha I nhằm đánh giá hiệu quả của hoạt chất DZD 9008 trên những bệnh nhân ung thư phổi có đột biến ex20 ins đã từng điều trị bước 1 .
Tỉ lệ đáp ứng chung là 36%.
Tuy nhiên xét riêng từng loại đột biến exon 20 thì có khác biệt. Loại "near loop" có đáp ứng lên đến 70%.
No comments:
Post a Comment