Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ đb EGFR (+), điều trị điều trị thành công với EGFR TKI nhưng chỉ được một thời gian rồi bệnh tiến triển. Thái độ thường thấy và có vẻ hợp lý của các bác sĩ chúng ta là là:
- Bỏ loại EGFR TKI đó rồi: hóa trị ? thay EGFR TKI khác ?
Tuy nhiên tất cả các guideline lại khuyên chúng ta điều ngược lại và có vẻ vô lý là: vẫn giữ lại EGFR TKI cũ, thêm hóa trị hay không là tùy từng trường hợp. Tại sao ?
Vấn đề này tôi cũng đã giải thích rõ trong hội thảo về ung thư phổi - Astrazeneca tháng 4/2014. Nay xin được nhắc lại như sau.
Lúc đầu tại Memorial Sloan Keterring Cancer Center các bác sĩ nhận thấy ở có 25% bệnh nhân bị bùng phát rất nhanh sau khi ngừng dùng TKI vì thấy đã đáp ứng. Hiện tượng này gọi là disease flare.
Như vậy phải chăng một khi đã có đáp ứng thì không nên ngưng EGFR TKI cũ.
Chính vì vậy thái độ xử trí ở một số trung tâm ung thư lúc chưa có nghiên cứu như sau:
(1) Bỏ EGFR TKI để chuyển sang hóa trị
(2) Chuyển sang hóa trị nhưng vẫn giữ lại EGFR TKI (hay nói cách khác là kết hợp)
Nên tại ASCO ta đã có nghiên cứu hồi cứu
Ban đầu bướu đáp ứng với TKI vì chúng gồm những tế bào nhạy thuốc (xanh).
Sau một thời gian thì bướu tiến triển vì đã có sự xuất hiện của các
tế bào kháng thuốc (đỏ).
Tuy nhiên có thể vẫn còn một số tế bào nhạy thuốc trong khối bướu và như vậy phải chăng không nên vội bỏ TKI khi thấy bệnh tiến triển. Để chứng minh cho lý luận này thì ta phải thiết kế một nghiên cứu gồm 2 nhánh, một nhánh chỉ hóa trị, nhánh thứ 2 hóa trị nhưng vẫn giữ lại TKI.
Nghiên cứu này được thực hiện bởi BS Tony Mok, "người hùng" của nghiên cứu nổi tiếng IPASS.
Tháng 9 năm 2014 tại Hội thảo ung thư châu Âu ESMO ông này đã trinh bày kết quả ngiên cứu này, nghiên cứu mang tên IMPRESS. Đoạn phim ông trình bày về nghiên cứu trên đã được đăng trên có thể xem tại https://www.youtube.com/watch?v=a-PrNFK9RD4
Kết quả: Nhánh kết hợp có PFS không khá hơn nhánh chỉ hóa trị
Hai ngày sau khi trình bày tại ESMO, tờ Cancer Grace đã có bài bình luận của Dr West
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx\
Sau khi đọc bài này, tôi thấy sự thất bại của nghiên cứu IMPRESS dễ làm cho chúng ta hiểu lầm là không được tiếp tục TKI cũ khi bệnh tiến triển nữa. Chính vì vậy tôi đã tham gia diễn đàn với một số câu hỏi sau:
Câu 1:Thưa BS West, ông có nghĩ rằng nghiên cứu IMPRESS đủ mạnh để bắt chúng ta ngưng EGFR TKI để chuyển sang hóa trị như BS Mok kết luận không? tôi thì nghĩ rằng chúng ta nên thiết kế một nghiên cứu 2 nhánh ( lỗi chính tả branche)
1. tiếp tục EGFR TKI
2. hóa trị
Ông có nghĩ giống tôi hay không?
Dr West: Có chứ, tôi nghĩ IMPRESS đủ để chúng ta phải thay đổi trong thực hành lâm sàng bằng cách chuyển hẳn sang hóa trị mà không dùng EGFR TKI nữa.
Còn về sơ đồ thiết kế nghiên cứu mà ông đưa ra thì phải chăng ông đang muốn nói đến nghiên cứu của 2 loại EGFR TKI thế hệ mới là CO-1686 và AZD 9291. nếu vậy thì việc này đang được tiến hành. Còn về thiết kế tiếp tục điều trị với các EGFR TKI cũ như Iressa (gefitinib), Tarceva (erlotinib), Gilotrib (afatinib) thì không có giá trị gì cả vì chúng ta có thể đoán trước là kết quả sẽ không khá hơn và hóa trị được xem là tốt hơn.
Bàn luận:
- Ông khẳng định rằng sẽ không dùng EGFR cũ khi bệnh tiến triển nữa
- Ông cho rằng nếu thiết kế nghiên cứu 2 nhánh như tôi đề nghị thì không có giá trị vì biết trước kết quả .
Nhận định của ông có khoa học và khách quan hay không, tôi tự hỏi ? Nhưng khoan đã tôi hỏi thêm câu này trước!
Câu 2:Còn nghiên cứu LUX-Lung 5 thì sao? kết hợp afatinib và paclitaxel tốt hơn chỉ có hóa trị. Tôi có thể giải thích (explain) như thế nào về sự mâu thuẫn của IMPRESS và
LUX-Lung 5 bây giờ ?
Tôi xem đó như là trái táo và trái cam. Trong LUX-Lung 5 bệnh nhân không được lựa chọn về mặt phân tử (ý ông nói là không có thử đột biến EGFR cho các bệnh nhân) và những bn này trước đó đã từng điều trị với Tarceva hoặc Iressa hơn 12 tuần mà không có tiến triển bệnh đáng kể, rồi chuyển sang điều trị với Gilotrib (afatinib) theo các chỉ định của LUX- Lung 1 (một nghiên cứu không chứng tỏ lợi ích của afatinib, ngay cả trong nghiên cứu này placebo còn cho ưu thế hơn afatinib!). Tiếp theo lấy 180 bn chia làm 2 nhóm, một nhóm điều trị với aftinib/paclitxel, nhóm kia hóa trị (phác đồ tùy theo bác sĩ lựa chọn). Sau lần tầm soát sau khi điều trị <3 tháng thì nhóm kết hợp có ưu thế PFS nhưng không ưu thế OS.
Trái lại IMPRESS: 250 bn, có đb EGFR, điều trị với EGFR TKI chuẩn rồi tiếp tục TKI nhóm này, chấn dứt TKI ở nhóm kia nhưng cả 2 nhóm đều hóa trị .
Kết luận của tôi là IMPRESS đã trả lời cho câu hỏi chúng ta cần rõ ràng hơn LUX- Lung 5.
LUX- Lung 5 có ít bệnh nhân, lựa chọn sai đối tượng nghiên cứu ...
Bàn luận:Quả thật là phải bái phục ông West vì những phân tích đầy am hiểu về LUX Lung 5. Tôi cũng xem nghiên cứu này nhưng thú thật là xem phần tóm tắt để biết kết quả của nghiên cứu thôi, chứ còn phân tích sâu như ông thì đúng là chuyên gia quá cao cấp. Tuy vậy về nghiên cứu IMPRESS thì khác, tôi cũng chưa đồng ý với câu trả lời số 1 mà theo tôi là chủ quan và hình như là độc đoán. Phải hỏi sao đây >? Hỏi sao cho "ổng" buộc phải trả lời theo chứng cớ chứ không nói theo cảm nghĩ được. Và đây, câu hỏi số 3
Cám ơn DR West vì đã giải thích quá rõ về LUX- Lung 5. Nhưng tôi muốn đưa cho ông 2 cách kết luận cho nghiên cứu IMPRESS, ông chọn cách nào ?
1. Chúng ta nên chuyển qua hóa trị, không tiếp tục TKI cũ nữa ?
2. Chúng ta không nên kết hợp hóa trị với TKI
Tôi nghĩ rằng sau có kết quả của nghiên cứu ASPIRATION nếu chúng ta muốn chuyển sang hóa trị thay vì tiếp tục EGFR TKI thì chúng ta phải làm nghiên cứu đối đầu giữa hóa trị và tiếp tục TKI chứ.
Ông có nghĩ là hóa trị làm cho EGFR TKI tệ hơn không ? Kết quả ban đầu của IMPRESS cũng cho thấy hóa trị có OS tốt hơn kết hợp HT/TKI
Dr West: Câu hỏi hay, tôi nghĩ câu trả lời hay nhất là chúng ta không biết. Tôi nghĩ rằng những gì mà nghiên cứu IMPRESS giúp ích cho chúng ta là chúng ta đã sai lầm khi nghĩ rằng bệnh nhân vẫn tiếp tục TKI và bổ xung hóa trị. Tuy nhiên hiện tương flare ở một số bệnh nhân cho thấy hình như dùng EGFR TKI lâu dài thì tốt hơn, cho dù bệnh tiến triển!
(Ông West cũng giải thích thêm nhiều điều nhưng nhưng cũng không liên quan lắm đến câu hỏi nên không cần dịch thêm )
Bàn luận: Như vậy là ông đã có 2 câu trả lời khác nhau. Từ câu 1 ông rất tự tin để tuyên bố là bỏ EGFR TKI cũ. Còn câu 3 thì ông chưa biết và ông cũng bàn luận thêm, nói chung là ông cũng đã
Kết luận: Nghiên cứu IMPRESS
- chỉ chứng tỏ rằng khi bệnh kháng EGFR TKI thì không cần phải phối hợp HT với TKI cũ. Chỉ cần hóa trị là đủ.
- không thể bác bỏ ích lợi của việc iếp tục dùng TKI cũ
Đoạn phim ông Tony Mok trình bày về nghiên cứu trên đã được đăng trên có thể xem tại
https://www.youtube.com/watch?v=a-PrNFK9RD4
Hãy nghe kỹ ông ta kết luận từ 4':30" trở đi nhé:
" IMPRESS is the first randomized study that established the fact that the continue gefitinib beyond progression when you switch to chemotherapy is no longer an acceptable practice"
" IMPRESS là nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên cho thấy giữ lại gefitinib lúc bệnh tiến triển cùng với chuyển sang hóa trị thì không được chấp nhận trong thực hành lâm sàng nữa"
Nếu không để ý kỹ thì chúng ta dễ hiểu lầm là từ nay không được tiếp tục dùng EGFR TKI khi bệnh tiến triển nữa! Nghiên cứu này chỉ chứng tỏ một điều là không dùng kết hợp gefitinib với hóa trị nữa.
1 comment:
Liked.
Post a Comment