BỆNH ÁN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN DI CĂN XA ĐIỀU TRỊ VỚI ERLOTINIB (TARCEVA)

BS Nguyễn Tuấn Khôi
(đã trình bày tại buổi Sinh Hoạt Khoa Học tháng 6/2015 của BV Ung Bướu và Công Ty Hoffmann La Roche)

Xin trình bày sơ lược một trường hợp lâm sàng như sau:

Phân tích bệnh án và đặt vấn đề:

         - Bn nam, 60 tuổi, 

         - UTPKTBN T2N3M1

         - GPB carcinôm tuyến

Có nên thử đột biến EGFR hay không ?

Nên! Vì 2 lý do:

        - GPB là carcinoma tuyến nên tỉ lệ đột biến dương tính là cao (64%, người VN)

        - Nếu đột biến EGFR thì ta nên điều trị cho bệnh nhân bằng các loại thuốc EGFR TKI 

          kết quả hơn hẳn hóa trị . Hơn ở những điểm nào? Xin xem hình sau:

Hơn ở hai mục tiêu điều trị :

  - ORR (tỉ lệ đáp ứng): EGFR TKI bao giờ cũng >70% trong khi hóa trị  bao giờ cũng <50%

  - PFS (thời gian sống không bệnh tiến triển):  EGFR hơn hóa trị khoảng 3 tháng.

Tuy nhiên, điều khó khăn trong thực tế là thời gian chờ đợi có kết quả đột biến EGFR khá lâu, trung bình khoảng 3 tuần cho nên BS sẽ gặp phải tình thế khó xử vì phải lựa chọn 2 con đường:

  - Chờ cho có kết quả EGFR rồi mới điều trị.

  - Hóa trị trước rồi có kết quả EGFR về rồi tính sau.

Trường hợp nào đúng hơn?

  - Xét riêng trường hợp lâm sàng này của ông NVH: triệu chứng chủ quan không đáng kể, không có những triệu chứng đe dọa đến sống cón trong 3 tuần trở lại nên việc chờ đợi có kết quả EGFR rồi mới xử trí là hợp lý.
Tuy nhiên ở một trường hợp lâm sàng khác, bệnh nhân có những triệu chứng nghiêm trọng như khó thở, hội chứng TMCT... thì việc chờ đợi 3 tuần mà không điều trị đặc hiệu sẽ khiến bệnh nhân tử vong trước khi có kết quả hoặc khi có kết quả rồi cũng không kịp đáp ứng với điều trị. Do vậy đối với những trường hợp nghiêm trọng bác sĩ nên quyết định hóa trị trước trong lúc chờ kết quả EGFR.


Ta thử theo đuổi trường hợp giả định là bệnh nhân được hóa trị trước chứ không đợi kết quả EGFR.
Sau hóa trị đợt 1 sẽ có 3 tình huống như sau:

Đối với tình huống 1, có đáp ứng rõ rệt với hóa trị (thường ít gặp) dĩ nhiên ta phải tiếp tục hóa trị vì hiệu quả quá hiển nhiên; tình huống 2 dĩ nhiên là không thể sử dụng hóa trị nữa.
Tuy nhiên phần lớn các trường hợp đều rơi vào tình huống thứ 3, tức là không biết có đáp ứng hay không. Tất nhiên là chỉ sau 1 đợt, khó mà biết được là có đáp ứng hay không. Vì vậy việc tiếp tục hóa trị hay không là phán quyết dựa trên kinh nghiệm của từng bác sĩ chứ các nghiên cứu chưa có trong tình huống này.

Ta lại tiếp tục đeo đuổi thình huống1, đã hóa trị 1 đợt và đáp ứng rõ rệt nên quyết định tiếp tục hóa trị  các đợt sau đó. Nhưng sau hóa trị 1 đợt thì kết quả về EGFR (+). Lại gặp khó xử nữa rồi:
- Hóa trị cùng lúc với EGFR TKI hay chờ hóa trị 4-6 đợt xong rồi mới điều trị EGFR TKI?
  Câu hỏi này cũng chưa có dữ liệu nghiên cứu để cho chúng ta lựa chọn. Trong thực tế, các bác sĩ hay thích dùng cùng lúc cà hai: HÓA TRỊ và EGFR TKI. Tuy nhiên cũng cần phải nhắc lại, cho đến nay, các nghiên cứu kết hợp hóa trị và EGFR đa số đều thất bại. Xem hình dưới đây

Bây giờ ta lại quay về trường hợp này, sau khi có kết quả  EGFR 

CHÚNG TÔI QUYẾT ĐỊNH CHỌN TARCEVA VỚI CHỨNG CỨ LÀ NGHIÊN CỨU OPTIMAL
Trước khi đi tới quyêt định này, chúng tôi đã nhận được kết quả từ phòng GIẢI PHẪU BỆNH  như sau:

Kết quả này có nhiều điều đáng để chúng ta bàn luận:
1.Có phải tất cả các đột biến EGFR đều như nhau?

2.Đột biến EGFR là gì? Tại sao chỉ khảo sát 4 exon?

3.Đột biến exon 19 và 21 L858R xảy ra như thế nào?

Chúng ta không thể nhớ hết các đột biến. Chỉ cần nhớ tới exon 19 và exon 21 L858R là đủ. Hai đột biến này rất thường gặp và chiếm đến 90% các trường hợp có đột biến. Nếu gặp phải những đột biến khá, ta phải mở tài liệu xem đột biến này thuộc loại nhạy thuo1c hay kháng thuốc để quyết định điều trị.

Hai câu hỏi còn lại xin xem bài "Xin bàn sâu hơn về EGFR"