ESMO 2016, Ung Thư Phổi Có Gì mới ?

ESMO 2016 là một hội thảo ung thư hàng năm của toàn châu Âu. Hội thảo năm nay diễn ra vào đầu tháng 10 tại Đan Mạch với 22 ngàn người tham dự từ hơn 100 nước có   nhiều sự kiện lớn và bất ngờ.

Một là Pembrolizumab (Keytruda) đã gây chấn động lớn khi vượt qua hoá trị trong điều trị bước 1, UTPKTBN gia đoạn di căn xa, tiến xa 

 Nghiên cứu Keynote 024 được M. Reck, Department of Thoracic Oncology, Hospital Grosshansdorf, Wohrendamm 80, 22927 Grosshansdorf, Germany trình bày gây chấn động và bất ngờ. Tôi sẽ bàn tới 2 yếu tố chấn động và bất ngờ sau, nhưng bây giờ hãy bàn về nghiên cứu này đã.
Đó là nghiên cứu pha III, ngẫu nhiên, gồm 305 bệnh nhân, chia làm 2 nhánh điều trị: pembrolizumab sv hoá trị
Bệnh nhân được chọn lựa ra sao ?
- Giai đoạn IV
- Mô học gai hay tuyến đều được
- EGFR (-), ALK (-) 
- Nhưng quan trọng nhất là phải có PD-L1(+) >50%

Kết quả thế nào ? 
- 6-month overall survival (OS)
       80.2% pembrolizumab sv
       72.4% cho hoá trị (HR, 0.60; 95% CI, 0.41-0.89; P = .005).
 - PFS
       10.3 tháng pembrolizumab sv
        6.0 tháng cho hoá trị  (HR, 0.50; 95% CI, 0.37-0.68; P <.001).

 Tác dụng phụ rất ít so với hoá trị

Bàn luận
Pemmbrolizumab là thuốc điều trị miễn dịch có cùng cơ chế với nivolumab
Về cơ chế, xin xem bài 

ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH UNG THƯ, LẠI BÀN THÊM VỀ CƠ CHẾ CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ ĐIỂM KIỂM SOÁT PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH (IMUNNOCHECKPOINT INHIBITORS)

Nghiên cứu này có 2 yếu tố: chấn động và bất ngờ
Chấn động:
Tờ Medscape đưa tin "đó là một cuộc động đất", nói như vậy, có quá đáng hay không ?
Theo họ phân tích:
- Hoá trị cho đến nay vẫn được xem là big gorilla. Rất khó hạ gục
- EGFR TKIs chỉ có giá trị với 15% trường hợp UTPKTBN (có EGFR+), 5% là có ALL hoặc ROS1+,có thể dùng crizotinib, 80% trường hợp còn lại phải nhường bước cho hoá trị.
Nay pembrolizumab chỉ cần đòi hỏi PD-L1+ 50% là đủ, chiếm gần 40% các trường hợp UTPKTBN

Bất ngờ: 
Trong cuộc chạy đua giữa pembrolizumab (Keytruda) và nivolumab (Opdivo), nivolumab luôn dẫn trước. Không ai ngờ rằng lần này pembrolizumab lại nhanh đến như vậy.
Tại BVUB chúng tôi cũng có 2 bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu Keynote 042 để so sánh pembrolizumab và hoá trị, nghiên cứu này sẽ hòan thành hơn 3 năm nữa nên chúng tôi đã nghĩ rằng phải chờ đến vài năm nữa pembrolizumab mới có thể được phê duyệt trong bước 1, nào ngờ nghiên cứu Keynote 024 đã cho kết quả nhanh quá.
Như vậy thì có cần tiến hành nghiên cứu Keynote 042 nữa không vì cả 2 nghiên cứu đều so sánh pembrolizumab với hoá trị mà pembrolizumab đã hơn hoá trị rồi !
Câu trả lời là vẫn cần, rất cần. Nghiên cứu Keynote 024 chỉ đúng với những bn có PD-L1(+) >50% còn nhóm bn <50% thì sao ? ...thì phải chờ đến lúc công bố Keynote 042 thôi,

Hai là Sự thất bại bất ngờ của nivolumab (Opdivo) trước hoá trị trong điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn, tái phát, 

Kết quả từ nghiên cứu Checkmate 026 được trình bày bởi Dr Mark A. Socinski, Executive Medical Director, Florida Hospital Cancer Institute, US cho thấy đây là một nghiên cứu "âm tính"

Đây là nghiên cứu pha III, ngẫu nhiên, gồm 541 bệnh nhân, chia làm 2 nhánh điều trị: pembrolizumab sv hoá trị
Bệnh nhân được chọn lựa ra sao ?
- Giai đoạn IV hoặc tái phát
- Mô học gai hay tuyến đều được
- EGFR (-), ALK (-) 
- Chỉ cần  có PD-L1(+) >1% là đủ

Kết quả cho thấy: Trong 423 bệnh nhân với PD-L1 > 5%,
Sống còn không tiến triển bệnh là 4,2 tháng với nivolumab và 5,9 tháng với hóa trị  ( [HR] 1.15, 95% khoảng tin cậy [CI] 0,91-1,45, p = 0,25 ).
Sống còn toàn bộ là 14,4 tháng cho nivolumab so với 13,2 tháng đối với hóa trị (HR 1,02, 95% CI 0,80-1,30).

Xem từng phân nhóm bn cũng không thấy có phân nhóm nào được hưởng lợi từ nivolumab, thật đáng buồn

kể cả phân nhóm PD-L1 >50%.
Trên blog này cũng từng bàn tới nivolumab qua các bài:

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ( IMUNNO CHECKPOINT INHIBITOR) ĐANG TIẾN BƯỚC NHANH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

 

BƯỚC TIẾN MỚI CỦA NIVOLUMAB (OPDIVO) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI (Opdivo - nivolumab - and nonsquamous carcinoma lung cancer)

Ba là Có thể làm tăng hiệu quả  hoá trị bằng cách phối hợp với pembrolizumab để điều trị bước 1 cho ung thư phổi không tế bào nhỏ loại non squamous

Đó là kết quả của nghiên cứu Keynote 021được trình bày bởi  Dr Corey Langer, director of the Thoracic Oncology Program at the Abramson Cancer Center at the University of Pennsylvania, US.

Đây là  nghiên cứu pha II, ngẫu nhiên chia123 bệnh nhân với giai đoạn IIIB / IV,  ung thư phổi không tế bào nhỏ nonsquamous làm 2 nhóm: Nhóm 1:
 hoá trị carboplatin và pemetrexed (500 mg / m2 mỗi ba tuần) x 4 chu kỳ , với  với 24 tháng pembrolizumab (200mg mỗi ba tuần).
Nhóm 2: hoá trị carboplatin và pemetrexed (500 mg / m2 mỗi ba tuần) x 4 chu kỳ ,


Kết quả: Sau một theo dõi trung bình 10,6 tháng, các nhà nghiên cứu quan thấy đáp ứng khách quan của pembrolizumab khá hơn so với hoá trị (55% so với 29%, P = 0.0016) và nếu bn có PD-L1 (+)>50% thì đáp ứng lên tới 80%, thật đáng nể !

Bốn là Thuốc ức chế PD-L1  atezolizumab đã chứng tỏ hơn hẳn hoá trị trong điều trị bước 2

 Nghiên cứu mang tên OAK được trình bày bởi Dr. Fabrice Barlesi, head of Multidisciplinary Oncology and Therapeutic Innovations Deparment at Aix-Marseille University and the Assistance Publique Hôpitaux de Marseille, France
1225 bn ung thư phổi không tế bào nhỏ thất bại với hoá trị được chia làm 2 nhóm  atezolizumab (1200mg every 3 weeks) hoặc docetaxel (75 mg/m² every 3 weeks).
 Phân tích ban đầu từ  850 bn, nghiên cứu cho thấy 27% cải thiện sống còn toàn bộ cho atezolizumab so với   docetaxel (p=0.0003),bất chấp tình trạng PD-L1 (chỉ cần >1%)
Nhưng nếu PD-L1 (+) ở mức cao (không thấy nói là cao bao nhiêu) thì cải thiện đến 59%

Như vậy tính đến nay đã có 3 thuốc immuno checkpoint inhibitor được công nhận trong điều trị bước 2 là
 Nivolumab đã về đích trước với 2 nghiên cứu Checkmate 017 và Checkmate 057;
Pembrolizumab về nhì với nghiên cứu Keynote 010
Atezolizumab về đích thứ 3 qua nghiên cứ OAK

Năm là Iressa (gefitinib) đã thất bại trước Gilotrib (afatinib) trong cuộc đối đầu trực tiếp

 Luis Paz-Ares trình bày nghiên cứu LUX-Lung 7 so sánh 2 loại EFGR TKI thế hệ 1 và thế hệ 2 được mọi người mang chờ từ lâu.
Nghiên cứu chia ngẫu nhiên 319 bn utpktbn, không tế bào gai có EGFR , giai đoạn IIb và IV làm 2 nhóm 
Kết quả cho thấy afatinib hơn gefitinib ở mục tiêu PFS