Hai Năm Vừa Qua, 2020-2021 EGFR trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có gì mới?

Đã hai năm trôi quan kể từ ngày virus từ Trung Quốc lan ra cho khắp thế giới khiến các chuyên gia ung thư học không thể "hội tụ để học hỏi công phu võ nghệ" của nhau. Giới y khoa phải nhờ sự tiến bộ vượt bậc của công nghệ thông tin để có thể gia tiếp với nhau. Các hội thảo "online" hoặc "virtual" đã trở nên quen thuộc, có những mặt dở hơn "face to face" nhưng cũng có vô số những điều hay hơn. 

Hai năm vừa qua, các tiến bộ trong việc khai thác EGFR để điều trị ung thư phổi có gì mới. Đó là câu hỏi được nhiều người quan tâm. Bài này sẻ bàn về những tiến bộ trong lãnh vực đó.

Đột biến METex14, một driver mới cho ung thư phổi không tế bào nhỏ

 Chúng ta thử so sánh phác đồ chẩn đoán của Khoa Nội 1, BVUB và NCCN qua 2 hình dưới đây:

Các khuyến cáo category 1 của NCCN đều có trong hướng dẫn ở Khoa Nội 1 như EGFR, ALK, PD-L1. Tuy nhiên, các biomarker khác như RET, METex14 skipping, BRAF, NTRKthì không. Lý do là vì tại VN hiện giờ không có các thuốc tương ứng với các driver đó.

Để chuẩn bị cho sự xuất hiện của các thuốc ức chế MET tong tương lai gần, chúng ta nên tìm hiểu về driver rất lý thú và khó hiểu này.

1. MET là gì?

Một thụ thể có bản chất là một proteine. Khi bị tác động bởi HGF, thụ thể này hoạt động và làm ung thư phát triển.

2. Tại sao lại có thụ thể MET?

Vì MET là protein cho nên nó sẽ gồm nhiều chuỗi polypeptide. Những chuỗi polypetide này được tổng hợp dựa trên khuôn mẫu của DNA mà chính xác hơn là những exon.

Như vậy, nếu có đột biến của exon, RNA sẽ thay đổi kéo theo chuỗi polypetide cũng thay đổi và thụ thể MET sẽ thay đổi.

3. Thụ thể MET có gì đặc biệt?

Đặc biết nhất trên thụ thể MET là vùng juxta. Vùng này có nhiệm vụ hãm bớt hoạt động của MET. Vùng juxta do exon 14 làm khuôn mẫu tổng hợp nên. 

4, Tế bào ung thư tìm được cách làm thụ thể MET tăng hoạt động.

Cách mà tế bào ung thư làm MET tăng hoạt động là khiến MET mất đi vùng juxta. Mất vùng juxta, thụ thể MET không còn bị kềm hãm nên hoạt động quá mức.

5. Tế bào ung thư làm mất đi vùng juxta bằng cách nào?

Như đã nói ở trên, exon 14 làm khuôn mẫu để tổng hợp nên vùng juxta. Tế bào ung thư thật là tinh quái, chúng đột biến exon 14 do vậy vùng juxta bị mất!

Như vậy, đột biến METex14 làm thụ thể MET tăng hoạt động.

6. Xét nghiệm METex14

Dùng NGS hoặc PCR. Xét nghiệm trên RNA thì chính xác hơn RNA. Lý do: khi sao chép từ exon sang RNAm, đoạn 14 bị đột biến trên exon sẽ bị mất trên RNAm.

7. Dột biến METex14 có phải là nguyên nhân duy nhất làm MET tăng hoạt động hay không?

Không, các biến đổi gene khác như point mutation, amplfication cũng có thể làm MET tăng hoạt động.

7. Vai trò của capmatinib 

Được khẳng định trong nghiên cứu GEOMETRY, dành cho những bệnh nhân đột biến METex 14.

8. Đột biến METex 14 hiếm gặp

Khoảng 2% ở non squamous và 1% ở squamous

EGFR TKI nào sẽ là số một? Hãy chờ đợi sự xuất hiện một đối thủ trẻ nhưng rất đáng gờm tại ASCO 21

 Cho tới hiện giờ, osimertinib vẫn được xem là nhà vô địch sau trận thắng vẻ vang tại đấu trường FLAURA khi đánh bại cả hai đối thủ erlotinib và gefitinib. 

Tuy nhiên, hiện nay "đại ca" osimertinib đang bị đe dọaa bởi một đấu thủ rất trẻ, chưa ai biết đến tiếng tăm: AUMOLERTINIB.

Thành tích của AUMOLERTINIB sẽ được thể hiện tại ASCO 21 trong 3 tuần nữa. Tuy nhiên,  thông tin hành lang cho biết AUMOLERTINIB chiến thắng trước gefitinib!

Nghiên cứu AENEAS sắp được trình bày tại ASCO 21 là một nghiên cứu pha III nhằm so sánh aumolertinib và gefitinib.

Aumolertinib đạt được PFS 19.3 sv gefitinib 9.9 tháng. Tính tới thời điểm này, vẫn còn 69% bệnh nhân điều trị với aumolertinib chưa tiến triển trong khi chỉ có 46% bệnh nhân thuộc nhánh gefitinib chưa tiến triển.

Nguồn gốc của aumolertinib:

Hoạt chất này không đến từ các công ty nổi tiếng như Astra Zeneca, Roche, MSD .... mà từ hai công ty "nói tên không ai biết": EQRx và Hansoh.

Rất ngạc nhiên, Hansoh là công ty dược phẩm của Trung Quốc!

Như vậy,aumolertinib là đối thủ xứng tầm với osimertinib với thành tích đáng nể: PFS 19.3 thang sv osimertinib 18.9 tháng. Khác với osimertinib, aumolertinib là "con nhà nghèo" nên giá chắc sẽ rất thấp.

Ung Thư Buồng Trứng Là Gì?

 

Điều Trị Nhắm Trúng Đích Ung Thư, Làm Sáng Tỏ Thêm về Nhiều Điều Còn Mơ Hồ Về Sinh Học Phân Tử

1. Điều trị nhắm trúng đích ung thư là gì?

Dùng thuốc ức chế các "đích" (molecular target) của tế bào ung thư khiến tế bào ung thư ngưng hoạt động hoặc chết đi.

2. Đích (target) là gì?

Là những protein làm cho tế bào ung thư phát triển. 

TD: EGFR là một proteine đóng vai trò thụ thể trên màng tế bào ung thư, Khi EGFR hoạt động thì tế bào ung thư phát triển.

Atezolizumab lại được FDA Mỹ phê chuẩn để điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Ngày 3 tháng 12, FDA Mỹ vừa phê chuẩn cho thuốc atezolizumab cho chỉ định điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ, loại không tế bào vảy, giai đoạn tiến xa và di căn xa có EGFR (-) và AKLK (-). Nhưng atezolizumab không điều trị đơn độc mà phải kết hợp với hóa trị phác đồ nab paclitaxel/ carboplatin.

Phê chuẩn này dựa trên nghiên cứu IMPOWER 130 mà kết quả đã từng được trình bày tại ESMO 2018.

Thiết kế nghiên cứu IMPOWER 130 ra sao?

723 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn di căn xa EGFR (-), ALK (-) loại non squamous được chia làm 2 nhánh theo tỉ lệ 2:1:

Nhánh 1: nab paclitaxel/ carboplatin

Nhánh 2: nab paclitaxel/ carboplatin/ atezolizumab sau đó duy trì atezolizumab cho đến khi bệnh tiến triển

Như vậy, “ý đồ” của những người nghiên cứu là thăm dò xem việc bổ xung atezolizumab vào phác đồ hóa trị có làm cho hiệu quả ta8ngg thêm hay không?

Kết quả:

1. [OS]=18.9 versus 13.9 months; hazard ratio [HR]=0.80; 95% CI: 0.64–0.99; p=0.0384)

Như vậy việc bổ xung atizolizumab vào phác đồ hóa trị đã làm bệnh nhân sống lâu thêm  4,7 tháng

2.Tỉ lệ đáp ứng 49.2% sv 31.9% nghĩa là tăng thêm 20%. Thời gian duy trì đáp ứng 6.4 sv 6.1 tháng

3. the median PFS was 7.0 months (95% CI, 6.2-7.3) and 5.5 months (95% CI, 4.4-5.9) for carboplatin/nab-paclitaxel alone (HR, 0.64; 95% CI, 0.54-0.77; P<.0001). Nghĩa là PFS tăng thêm chưa đến 2 tháng!

4. Việc cải thiện OS và PFS  xảy ra ở tất cả các mức độ PD-L1

.

Bàn luận

Nghiên cứu này làm chúng ta nhớ tới nghiên cứu IMPOWER 150 đã được FDA phê chuẩn cách đây đúng 1 năm.

Nếu như nghiên cứu IMPOWER 150 atezolizumab đã không thành công trong việc kết hợp hóa trị  mà không có bevacizumab mà  phải nhờ đến sự cộng tác của 3 thuốc:  2 thuốc hóa trị (paclitaxel, platin) và bevacizumab thì nghiên cứu này đã làm được điều này. Tuy nhiên, phác đồ có nab paclitaxel chứ không phải paclitaxel.

Như vậy atezolizumab đã tiến từng bước trong điều trị bước 1:

2018: atezolizumab/ paclitaxel/ carboplatin/ bevacizumab

2019: atezolizumab/ nab paclitaxel/ carboplatin/

Vậy thì năm 2020 có thể là atezolizumab điều trị đơn độc?

Có thể như thế! Nghiên cứu IMPOWER 110 được trình bày tại ESMO 2019 tháng 9/2019 đã cho thấy điều này. Sô liệu ban đầu cho thấy ở những bệnh nhân có TC3,  IC3 tức là tương đương với PD-L1 >50%, atezolizumab điều trị đơn độc cải thiện OS so với hóa trị thêm 7.1 tháng. Tuy vậy cũng không thể tốt hơn pembrolizumab trong nghuên cứu KEYNOTE 024 với mức độ cải thiện OS thêm >14 tháng!

Tecentriq (atezolizumab), thuốc điều trị miễn dịch thứ hai đã được FDA phê chuẩn để điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ

Ngày hôm qua, 6 tháng 12 năm 2018 FDA Hoa Kỳ đã phê duyệt thuốc atezolizumab (Tecentriq) của hãng Roche cho chỉ định điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn.  Bn không cần phải có PD-L1+ nhưng phải chứng tỏ EGFR (-).

Giải Nobel Y Học / Sinh Lý Học năm 2018 mở ra một phương pháp mới để điều trị ung thư, miễn dịch liệu pháp.

Bài của BS Nguyễn Tuấn Khôi, đăng trên Báo Thuốc và Sức Khỏe tháng 11/2018 bút danh BS Nguyên Duy

Giải Nobel Y Học / Sinh Lý Học năm nay được trao cho hai nhà khoa học: ông James P. Allison có công phát hiện CTLA-4, ông Tasuku Honjo có công phát hiện PD-L1. 

James Patrick Allison (H1) sinh ngày 7 tháng 8 năm 1948 là một nhà miễn dịch học người Mỹ, giữ chức vụ giáo sư và chủ tịch miễn dịch học và giám đốc điều hành về  miễn dịch tại Trung tâm Ung thư M. D. Anderson.

ESMO 2018, Những Kẻ Phá Hoại Sự Thành Công Của Tagrisso Đã Được Vạch Mặt

Hôm qua, ngày 19 tháng 10 năm 2018, lúc 16h tại phiên proferred paper section của ESMO tại Munich - Đức, các nguyên nhân gây kháng thuốc osimertinib đã được báo cáo.

Hai thủ phạm đã được báo cáo chính là MET amplification (nhân đoạn) và C797S mutation (đột biến).

Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ, Lại Một Chiến Thắng Lớn Của Pembrolizumab!

Hôm qua, FDA Hoa Kỳ đã chính thức chấp thuận cho pembrolizumab kết hợp với phác đồ hóa trị pemetrexed/platin để điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn có GPB là carcinoma tuyến. Điều quan trọng là bn không cần phải thử nghiệm để biết tình trạng PD-L1.

Pembrolizumab sẽ đạt thành công lớn trong ung thư đầu cổ?

Keytruda (pembrolizumab) đã có hy vọng tràn trề để chính thức được phê chuẩn để điều trị ung thư đầu cổ tái phát và di căn. Kết quả có được là nhờ một chuỗi gồm 3 nghiên cứu KEYNOTE 012, KEYNOTE 055, KEYNOTE 040, KEYNOTE 048.

Carcinoma TB Gai của Phổi

1. Sự khác biệt giữa carcinoma tế bào gai và không tế bào gai

Trước 2006: không có sự khác biệt giữa 2 loại mô học này trong điều trị.

Từ 2006:  phân định 2 loại này có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn các phương pháp điều trị:

           Hóa trị

           EGFR TKI

           ALK inhibitor

NGHIÊN CỨU KEYNOTE 042 TẠI ASCO 2018 LÀ MỘT NGHIÊN CỨU THẤT BẠI?

Nghiên cứu này đã được trình bày tại ASCO 2018 và trang blog này đã có bài bình luận http://nguyentuankhoi.blogspot.com/2018/06/utp-ieu-tri-voi-pembrolizumab-keytruda.html#more
Người trình bày tại ASCO 2018  Gilberto Lopez đã khéo léo đã dẫn dắt người nghe lạc vào mê cung để rồi ngộ nhận đây là một nghiên cứu thành công nhưng thực chất đây lại là một nghiên cứu thất bại!
Thật vậy, với mong muốn tìm được ưu thế về sống còn của pembrolizumab so với hóa trị ở phân nhóm PD-L1 thấp hơn 50% nhưng thật sự nghiên cứu này đã không đạt được!

FDA đã phê chuẩn pembrolizumab để điều trị ung thư cổ tử cung sau thất bại với hóa trị

Ngày 12 tháng 6 năm 2018 FDA đã phê chuẩn cho pembrolizumab để điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tái phát và di căn, Đây chỉ là phê chuẩn tạm thời (accelerated approved) thôi vì quyết định phê chuẩn này chỉ dựa trên nghiên cứu 1 nhánh, pha 2 mang tên KEYNOTE158.

Avastin Đã Được FDA Phê Chuẩn Để Điều Trị Ung Thư Buồng Trứng

Hôm qua, FDA đã phê chuẩn bevacizumab (Avastin) kết hợp với hóa trị để điều trị ung thư buồng trứng sau mổ, sau kết thúc 6 đợt hóa trị, bevacizumab vẫn được duy trì. Việc thêm Avastin đã làm giảm nguy cơ tử vong 38% và tăng thêm thời gian sống còn không bệnh tiến triển thêm 6,2 tháng!

Nghiên cứu KEYNOTE042, UTP điều trị với Pembrolizumab (Keytruda) tại ASCO 2018, thành công hay thất bại?

Phần trình bày được rất nhiều người trông đợi vào hôm qua tại ASCO 2018 là nghiên cứu KEYNOTE 042. Nghiên cứu này so sánh hóa trị với pembrolizumab trong điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa. Người trình bày nghiên cứu này là Dr Gilberto Lopez, một gương mặt khá quen thuộc với những BS ung thư ở VN trong những năm đầu 2000, BS gốc Brasil từng làm việc tại Singapore, sang VN nhiều lần.

(ảnh của Gary Richardson)

So Sánh Điều Trị Miễn Dịch (Immunocheckpoint Inhibitor) và EGFR TKI

Nếu một bệnh nhân vừa có EGFR+ vừa có PD-L1+ > 50% thì lựa chọn nào là đúng, pembrolizumab hay EGFR TKIs như Iressa hoặc Tarceva hoặc Gilotrib? 
Nhiều người chọn pembrolizumab. Lý do?
Kết quả của nghiên cứu KEYNOTE 024 cho ta biết 

Tagrisso Đã Chính Thức Được FDA Phê Chuẩn Để Điều Trị Bước 1

Ngày hôm qua, thông tin y khoa trên toàn thế giới đã đưa tin Tagrisso (osimertinib) của Astra Zeneca Đã Chính Thức Được FDA Phê Chuẩn Để Điều Trị Bước 1, ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn, có đột biến EGFR hoạt hóa.

Ung Thư Có Di Truyền Hay Không?

Có lẽ do liên quan đến gene, một thành phần nhỏ bé trong tế bào mà chúng ta không thấy được, nên trả lời cho câu hỏi này cũng khó khăn vô cùng. Tôi cố gắng chuyển tải vấn đền y khoa theo lối hỏi -  đáp như Nguyễn Đình Chiểu đã làm trong tác phẩm "Ngư - Tiều Y Thuật Vấn Đáp" để mong làm cho vấn đề trở nên dễ hiểu.

Bài của BS Nguyễn Tuấn Khôi đã được đăng trên báo Thuốc và Sức Khỏe ngày 1 tháng 4 2018, bút danh BS Nguyên Duy

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Khi nghe tôi nói ung thư không di truyền, nhiều người rất ngạc nhiên. Bác sĩ  X, một bác sĩ trẻ mới vào nghề ung thư cũng vậy, anh ngạc nhiên hỏi: “ Thưa anh, em biết là diễn viên điện ảnh Angelina Jolie phải mổ cắt bỏ vú và buồng trứng để ngăn ngừa ung thư vì cô này bị di truyền ung thư. Lúc học y khoa em cũng biết tới mấy hội chứng ung thư di truyền như Li-Fraumeni, Cowden…  giờ anh lại nói vậy thấy “hoang mang quá” quá, xin anh giải thích cho em!”

Hướng đi nào cho điều trị miễn dịch chống ung thư?

Điều trị ung thư phổi bằng phương pháp miễn dịch hay nói cho rõ hơn là các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch(immunocheckpoint inhibitor) là một chủ đề gây xôn xao trong chuyên khoa ung thư trong vài năm vừa qua. Chúng ta xem lại những thành công của phương pháp này.
"Tìm một con đường, tìm một lối đi ..." cho điều trị miễn dịch.